ضدعفونی                                                       Disinfection

همانطور که گفتیم ضربه اول در مبارزه با دشمن موثرترین و مهمترین ضربه است.
این ضربه باید به صورتی باشد که در همان ابتدای مبارزه نفس دشمن را بگیرد و علاوه بر آن فرصتی برای او فراهم نکند که بتواند به تجدید قوا بپردازد.
اما با همه این اوصاف ممکن است از میان سربازان لشکریان دشمن،عده ای  از این ضربه آسیب ندیده باشند و در پناهگاه های خود مخفی شده و منتظر یافتن فرصتی برای حمله مجدد باشند.

هدف ما در دومین ضربه از بین بردن این نجات یافتگان و مخفی شدگان از ضربه اول است.استراتژی که ما برای دومین ضربه خود استفاده می کنیم،استفاده ازحرارت و یا بمب های شیمیایی است.

اگر دشمن را میکروارگانیسمهای ایجاد کننده عفونتهای بیمارستانی در نظر بگیریم.استفاده از حرارت معادل پاستوریزاسیون و استفاده از بمبهای شیمیایی معادل ضدعفونی شیمیایی خواهد بود.در ادامه بیشتر در این رابطه توضیح خواهیم داد.

ضدعفونی کردن

ضدعفوني كردن، فرآيندي است كه طي آن تمام يا قسمت عمده ميكروارگانيزم هاي موجود بر روي سطوح ابزار و وسايل و يا محيط  از بين مي روند.البته در اين فرآيند الزاماً اسپور باكتري ها از بين نمي روند.
اين فرآيند توسط حرارت و يا مواد شيميايي صورت مي گيرد.

ضدعفونی به علت نداشتن خاصیت اسپوریسیدال از استریلیزاسیون متمایز می شود.

استریل کننده های شیمیایی      Chemical Sterilants

.

همانطور که گفتیم ضدعفونی به علت نداشتن خاصیت اسپوریسیدال از استریلیزاسیون متمایز می شود.
ولی برخی از مواد ضدعفونی کننده در زمانهای تماس طولانی( 3-12 ساعت)  قادر می باشند که اسپور باکتریها را از بین ببرند که به اینها مواد استریل کننده شیمیایی گفته می شود .

.

ضدعفونی کننده های سطح بالا     High Level Disinfectants

.

به استریل کننده های شیمیایی در غلظت مشابه اما دوره زمانی کوتاهتر ( حدود 20 دقیقه) ، مواد ضدعفونی کننده سطح بالا گفته می شود .آنها باکتری های نباتی، مایکو باکتری ها ،قارچها ،ویروسهای پوشیده شده توسط غشاء لیپیدی و ویروسهای بدون پوشش را از بین می برند. ولی آنها لزوما و بطور قطع به یقین تمام اسپور باکتری ها را از بین نخواهند برد.

.

ضدعفونی کننده های سطح متوسط   Intermediate Disinfectants

مواد ضد عفونی کننده سطح متوسط برای مایکوباکتریها، باکتریهای وژتاتیو، اغلب ویروسها و اغلب قارچها کشنده می باشند اما لزوماً اسپورباکتریها را نابود نمی سازد.  زمان تماس لازم حدود 15 دقیقه است.

ضدعفونی کننده های سطح پائین     Low Level Disinfectants

مواد ضدعفونی کننده سطح پایین ممکن است اغلب باکتریهای وژتاتیو، بعضی از قارچها و بعضی از ویروسها را در یک دوره زمانی کاربردی (کمتر از 10 دقیقه) از بین ببرند،ولی مایکو باکتری ها ،اسپورها و ویروسهای غیر پوشش دار را نمی توانند نابود کنند.

.

Earle H Spaulding

ارل اسپادلینگ میکروب شناسی از دانشگاه تمپل در سال 1939 مقاله ای را در زمینه ضدعفونی کردن ابزار آلات جراحی  توسط محلولهای شیمیایی ارائه داد. 
او با مطالعات گسترده ای که در این زمینه انجام دادند وسایل و ابزار آلات پزشکی را با توجه به ریسک عفونتی که دارا می باشند به چند دسته مختلف دسته بندی کردند.

این دسته بندی تا کنون به نام طبقه بندی ریسک اسپادلینگ شناخته می شود.

.

تقسیم بندی ابزارهای پزشکی به روش اسپادلینگ Spaudling Classification of Devices
 

اسپالدینگ معتقد بود اگر وسایل و تجهیزات پزشکی بر اساس میزان خطر عفونت به سه دسته تقسیم شوند،
درک ضدعفونی بسیار آسان می شود .

• بحرانی                   Critical
   
• نیمه بحرانی   Semi Critical
   
• غیر بحرانی      Non critical
  .

ابزارهای بحرانی      Critical

ابزار و وسایلی که داخل قسمتهای استریل بدن می شوند و با بافت استریل و خون در تماس هستند.ریسک عفونت در استفاده از این ابزارآلات بسیار بالاست.

این گروه شامل:ابزارهای جراحی،کاتترهای قلبی و داخل عروق،کاتترهای مجاری ادراری،ایمپلنت ها،انواع نیدل و سر سوزن،لاپراسکوپ،ارتروسکوپ،برونکوسکوپ،سیستوسکوپ و ... می باشد.

برای رفع ریسک استفاده از این ابزار آنها را باید استریل نمود.
(بدین منظور باید از اتوکلاو بخار،اتیلن اکساید،فرمالدهید،پلاسما و در برخی از شرایط از محلولهای استریل کننده شیمیایی استفاده کرد)

ابزارهای نیمه بحرانی Semi Critical

ابزارهایی که با مخاط های بدن (Mucous Membrane) و یا پوست آسیب دیده و زخم شده تماس دارند و ریسک عفونت در آنها نسبتا بالاست.
این گروه شامل:ابزارهای مورد استفاده در راه های هوایی و ماشین های بیهوشی و ونتیلاتور،اندوسکوپ،
لارینگوسکوپ،پروبهای اکو،پروبهای سونوگرافی واژینال و رکتال،لوله های آسپیراسیون و لوله های تغذیه و ... می باشد.برای کنترل ریسک انتقال عفونت باید این وسایل ضدعفونی سطح بالا شوند.

ابزارهای غیر بحرانی    Non Critical

ابزارهایی که فقط با پوست سالم تماس دارند و یا ابزارها و وسایلی که اصلا با بدن بیماران یا پرسنل تماسی ندارند.ریسک انتقال عفونت در این دسته پائین است.
این گروه شامل: استوسکوپ،کاف فشارخون،میز معاینه،تخت ،ریل تخت،الکترودهای ECG،پالس اکسیمتر،ماسک اکسیژن،اسپکولوم گوشی،کانولهای بینی،نبولایزر،انکوباتور،ظروف غذا،لگن های ادرار و ....
برای کنترل عفونت این دسته ابزار و وسایل  پاکسازی کافیست.در صورتیکه مخاط ها و مایعات بیمار با این وسایل تماس گرفته باشند ضدعفونی سطح پایین  و در برخی اوقات ضد عفونی متوسط کافیست.

مقاومت نسبی انواع مخاف میکروبها و روش کنترل عفونت آنها

میکروارگانیسم های مختلف از قبیل ویروس،باکتری،مایکوباکتری،اسپور باکتری،پریون و ... مقاومت ها مختلف و متفاوتی دارند. در شکل زیر میزان نسبی مقاومت آنها را مشاهده می کنید.

پارامترهای موثر مثبت و منفی در فرآیند ضدعفونی

.

باید به این نکته توجه داشت که در هنگام استفاده از محلولهای ضدعفونی کننده عواملی چون دما، PH ،رطوبت، غلظت، سختی آب بر خاصیت ضدعفونی کنندگی آنها تاثیر می گذارد.
علاوه بر آن در صورتیکه مواد آلی بروی سطوحی که قصد گند زدایی آنها را داریم وجود داشته باشد، این مواد می توانند با مواد ضدعفونی کننده ترکیب شوند و اثر آنها را از بین ببرند.
علاوه بر این مواد آلی می توانند ما بین میکروارگانیسمها و مواد ضدعفونی حائل شوند و با ایجاد یک سد فیزیک مانع تاثیر آنها شوند.مواد غیر آلی نیز در صورتیکه در مجاورت محلولهای ضدعفونی قرار گیرند احتمال ایجاد کریستالهای نمک را افزایش می دهند، که این مسئله نیز می تواند باعث ایجاد سد فیزیکی شود.
از این رو اهمیت بالای پاکسازی و تمیز کردن قبل از ضدعفونی بیشتر مشخص می شود.

وجود بیوفیلم در سطح ابزار و وسایل

.

بیوفیلم ها توده متراکم تشکیل شده از اجتماع میکروبها هستند که به سختی به دیواره و سطوح ابزار می چسبند و تاثیر مواد ضدعفونی را کم می کنند. بیوفیلم ها نیز با ایجاد سد فیزیکی،تولید آنزیم های خنثی کننده اثر ضدعفونی و تغییر PH محیط تاثر ضدعفونی را کاهش می دهند.
به طور کلی باکتری های موجود درون یک توده بیوفیلم حدود 1000 برابر نسبت به مواد ضدعفونی کننده مقاومترند.

انتخاب محلول ضدعفونی مناسب

یک محلول ضدعفونی کننده بایستی حق المقدور از شرایط زیر برخوردار باشد:

• طیف اثر گسترده ضد میکروبی (Board Spectrum)
• دارا بودن سرعت بالا در تاثیر (Fast acting)
• موثر بودن در شرایط محیطی پیچیده مثل وجود مواد آلی و غیر آلی
• سازگاربودن با مواد شیمیایی مثل دترجانت ها و صابون ها
• غیر سمی بودن (برای بیماران و کارکنان)
• سازگاری با سطوح ابزار و وسایل فلزی،پلاستیک،لاستیک،لاتکس و ...
• دارا بودن مدت زمان بالای ماندگاری تاثیر بر روی سطوح
• ساده بودن فرآیند آماده سازی و مصرف
• بدون بوی مطلوب و تحریک کننده
• مقرون به صرفه بودن از نظر اقتصادی
• محلول بودن در آب
• پایداری مناسب در غلظت های مورد استفاده
• دارا بودن خواص پاک کنندگی (cleaner)
• عدم آسیب به محیط زیست
   

پاستوریزاسیون

پاستوریزاسیون عبارت است از ضدعفونی با حرارت(آب داغ) 70 درجه سانتیگراد و به مدت 30 دقیقه و یا 80 درجه سانتیگراد به مدت 10 دقیقه.
از این روش می توان برای کنترل عفونت در وسایل نیمه بحرانی و غیر بحرانی استفاده کرد.
درصورتیکه وسایل به ویروس ها یا باکتری های مقاوم آلوده شده باشند توصیه می شود که این روش در 90 درجه سانتیگراد و به مدت 5 دقیقه انجام شود.

دستگاههای شستشو و ضدعفونی اتوماتیک Washer&Disinfection Machines

همانگونه که از اسم این این ماشین ها مشخص است این ماشین ها بصورت اتوماتیک کار شستشو و تمیز کردن را انجام داده و سپس عمل ضدعفونی کردن Disinfection  را انجام می دهند.کار ضدعفونی کردن با شستشوی با آب داغ 90 درجه و به مدت 1 تا 10 دقیقه انجام می گیرد.
این ماشین ها وسایل را شسته شده، ضدعفونی شده و خشک شده تحویل می دهند .این ماشینها سریع کار کرده و کار کردن با آنها راحت می باشد.این ماشین ها معمولا برنامه های شستشوی مختلفی دارند که برای منظورهای متفاوت و ابزارآلات مختلف طراحی شده اند.
در کشورهای عضو اتحادیه اروپا ماشینهای شوینده و ضدعفونی کننده باید دارای استاندارد EN13886 باشند.

پروسه کاری دستگاه های شستشو و ضدعفونی اتوماتیک

در این نمودار فازهای مختلف پروسه کاری یک دستگاه شوینده و ضدعفونی کننده نوعی را نشان می دهد.
البته ممکن است این برنامه در دستگاه های و برندهای مختلف کمی در جزئیات با هم متفاوت باشند.

Pre-Rinse  
در این مرحله ابتدا وسایل با آب سرد شستشو داده می شوند. در این مرحله اکثر کثیفی ها و جرم های موجود با آب شسته می شوند.دمای آب استفاده شده در این فاز نباید از 35 درجه بیشتر باشد.
Cleaning
در این فاز آب را تا 45-55 گرم کرده و به آن دترژانت مناسب نیز افزوده می شود.عمده عمل تمیزشدن Cleaning در این فاز صورت می گیرد.اگر در این فاز از دترژانتهای قلیایی Alkaline Detergent استفاده می شود ،لازم است تا آب را تا دماهای بیشتری گرم کرد.
Neutralization
اگر از مواد شوینده قلیایی استفاده شده باشد در این سیکل مواد شوینده خنثی کننده Neutralizer به آب اضافه می شود تا از خوردگی بعدی وسایل و ابزارآلات جلوگیری شود
Intermediate Rinse
در این فاز شستشو با آب سرد تازه انجام می گیرد تا باقیمانده جرمها و کثیفی های وسایل نیز پاک شود
Disinfection
در این مرحله آب تا دمای 90 تا 95 درجه گرم می شود و پروسه ضدعفونی Disinfection در طی 1 تا 10 دقیقه انجام می پذیرد.در این فاز می توان ماده شوینده Rinse Aid نیز به آب اضافه شود تا نتیجه نهایی فاز خشک کردن نیز بهتر شود.دما و زمان مطلوب بسته به نوع کثیفی و میزان کثیفی وسایل می باشد.
Drying
در این فاز وسایل کاملا خشک می شوند تا از دوباره آلوده شدن آنها جلوگیری شود.

دستگاه های شوینده و ضدعفونی کننده اتوماتیک  Batch Type

 

به این نوع از ماشین های شوینده Batch Machines می گویند.این نامگذاری به این دلیل است که کل پروسه تمیزکردن و ضدعفونی به صورت یکجا و در یک محفظه انجام می گیرد.
وسایل درون مخزن قرار گرفته و همه پروسه در همان مخزن انجام گرفته و نهایتا وسایل از همان مخزن خارج می شوند.

بسته به نوع وسایلی که قرار است شسته شوند قفسه های متنوع و مختلفی را می توان استفاده کرد که وسایل بروی آنها قرار گرفته و چیده شده و به درون دستگاه وارد می شوند.قفسه های مخصوص ابزار جراحی،ظروف و کانتینر،لوله های بیهوشی،ظروف و لوله های آزمایشگاهی،بطری و شیشه شیر،دمپایی اتاق عمل و ... وجود دارند.

بسته به نوع وسایل می توان برنامه های مختلف و منتوعی را برای شستشو انتخاب نموده و اجرا کرد.

این مدل ماشین ها را می توان در مدلهای یک درب یا دو درب تهیه نمود.مدلهای دو درب باید دقیقا بین مناطق کثیف و تمیز نصب شوند.این امر باعث می شود تا احتمال انتقال عفونت از بخش کثیف به تمیز از بین برود.
مدلهای دو درب دارای سیستم قفل ایمنی هستند به صورتیکه در یک زمان فقط درب یکی از سمتهای دستگاه می تواند باز باشد و درب سمت تمیز نیز فقط زمانی باز می شود که سیکل و پروسه تمیزکردن و ضدعفونی به طور کامل و بدون خطا انجام گرفته باشد.

نقشه شماتیک و قطعات تشکیل دهنده یک دستگاه ست شور

دستگاه های شوینده و ضدعفونی کننده اتوماتیک  Tunel  Type

 این مدل از شوینده ها را ماشین های شوینده تونلی می نامند.در این مدل وسایل بروی یک تسمه نقاله قرار گرفته و از درون تونلی که دارای بخشهای مجزا و مختلفی هست عبور می کنند.در هر کدام از این بخشها و کوپه ها یکی از مراحل چندگانه شستشو و ضدعفونی صورت می پذیرد.
به عنوان مثال این ماشین ها می توانند دارای اتاقک شستشوی اولیه Prerinse ،حمام آلتراسوند،شستشوی اصلی Main Wash،ضدعفونی و خشک کن باشند.چون این نوع از ماشین ها در یک لحظه و در آن واحد چند کار مختلف را با هم انجام می دهند توان عملیاتی و بازده بسیار بیشتری نسبت به ماشین ها معمولی Batch Type دارند.
لذا استفاده از آنها برای مراکزی که در آنجا قرار است حجم و تعداد وسیعی از وسایل شستشه و ضدعفونی شوند،مناسب است.
این نوع ماشین هامی توانند تا 30 طبق وسایل آلوده را در طول یک ساعت شسته و ضدعفونی نمایند.البته برای شستشوی وسایل و تجهیزات پیچیده و ابزار آلاتی که دارای کانالهای و مجراهایی هستند مناسب نیست.یکی دیگر از معایب این نوع ماشینها آسیب پذیری آنها نسبت به خراب شدن است.اگر این ماشین خراب شود کل خط شستشو و ضدعفونی تا زمان تعمیر آن می خوابد.
معمولا در بخشهایی که از ماشین های Tunel استفاده می کنند ،یک یا دو ماشین Batch type نیز به عنوان رزرو نصب می کنند.

ضدعفونی با استفاده از نور ماورابنفش     UV Disinfection

اشعه ماورابنفش با طول موج بین 210 تا 328 نانومتر در اتاق های عمل،محیط های عمومی بهداشتی،اطاقهای ایزوله جهت از بین بردن باکتری های هوا و یا سطوح به کار می رود.

تاثیر آن بیشتر بروی باکتری های vegetative  و ویروس ها می باشد و میزان اثر آن تحت تاثیر طول موج اشعه،فاصله منبع اشعه تا هدف،دما ونوع میکروارگانیزم متفاوت می باشد.

شستشو و ضدعفونی دستگاه های آندوسکوپی

دستگاه های اندوسکوپی هم به روش دستی و هم به روش اتوماتیک و با استفاده از ماشین های شستشو و ضدعفونی قابل ضدعفونی هستند.