بار میکروبی Bioburden
این پارامترمعرف تعداد ارگانیسم های آلوده کننده بروی سطح مواد و وسایل قبل از تمیزکردن،ضدعفونی کردن و استریلیزاسیون است.
درابزارها ووسایل بیمارستانی و جراحی بار میکروبی موجود بروی آنها شامل خون،موکوس،مایعات،مدفوع و ... می شود.
اولین هدف و وظیفه ما کستن و زدودن حتی الامکان این بار میکروبی از روی وسایل و ابزارهاست.
مشخص شده است که شستشوی اولیه و پاکسازی خوب وسایل از آلودگی ها موجود بروی آنها تا چه اندازه در کاستن بارمیکروبی Bioburden موثر است.
در واقع شستشو و پاکسازی به همراه مرحله بعدی یعنی ضدعفونی بیش از 90 درصد از کاستن بار میکروبی را انجام می دهند.مرحله سوم یا استریل فقط درصد ناچیزی از کاستن کلی بار میکروبی را به عهده دارد.
.
.
.
پاکسازی به معنی حذف تمام آلودگیها ( مانند مواد آلی و معدنی ) از اجسام و سطوح می باشد .طبیعتاً این عمل توسط زدودن و یا استفاده از آب با ترکیبات آنزیمی یا دترجنتها امکان پذیر می باشد .
موثرترین مرحله در هر یک از روشهای گندزدایی،تمیزکردن فیزیکی است که حتما باید همراه یا قبل از تمام روشهای ضد عفونی استفاده شود.تمیز کردن،برداشتن مواد آلی و مواد باقیمانده بروی سطوح است.
تمیز کردن فیزیکی و برس زدن وسایل کمک می کند که لایه های سطحی بیوفیلم ها برداشته شده و نفوذ آب به درون آنها راحت تر صورت گیرد.
در برخی از موارد استفاده از دستگاه های خودکار برای تمیز کردن اثر بهتری نسبت به تمیز کردن و شستشوی دستی دارد.
زدودن کثیفی ها، خون، ترشحات ، باقیمانده های بافتها
وسایل و ابزار آلات پزشکی و جراحی که برای بیماران و در قسمتهایی که ریسک عفونت بالا هست استفاده می شوند،
قبل از هر اقدامی باید بطور کامل از این کثیفی های قابل رویت به خوبی پاک شوند.
این نوع باقیمانده ها از مواد و بافتها حتی اگر استریل هم شده باشند ،باز اگر وارد بدن بیماران یا جریان خون آنها شوند آثار بدی را ایجاد کرده و التهابهای شدیدی را سبب می شوند.
چون سیستم ایمنی بدن کلا به ورود هر شی ناشناخته و خارجی واکنش نشان داده و التهاب ایجاد می شود.
در نتیجه بهبودی و ریکاوری بیمار طولانی تر شده و عوارض جانبی زیادی می تواند ایجاد شود.
با اولین ضربه و در همان مرحله پاکسازی تعداد زیادی از میکرو ارگانیسمهای پاتوژنیک از بین می روند و ابزار و وسایل تا حد بسیار مقبولی ایمن و قابل استفاده می شوند.
علاوه برآن مراحل بعدی ضد عفونی و استریلیزاسونی که بعد از آن اجرا خواهد شد موثرتر بوده و نتیجه بهتری را خواهند داشت.
تمیز کردن سبب می شود که اگر میکرو ارگانیسمی توانست از مراحل استریل و ضدعفونی جان سالم به در ببرد،
محیطی برای رشد و تکثیر مجدد خود پیدا نکند.
در واقع فرصت تجدید قوا و تکثیر دوباره را از آنها می گیریم.چون محیط تمیز و عاری از آلودگی محیط مناسبی برای رشد میکروبها نیست.
میکروارگانیسمها حتیاگر کاملا کشته شوند باز باقیمانده و لاشه به جای مانده از آنها می تواند برای بدن خطرهای بسیار جدید را ایجاد کند.میکروارگانیسمهایی که کشته می شوند و متلاشی می شوند مواد شیمیایی از خود بجامی گذارند که اندوتوکسین نام دارند .اندوتوکسین ها اگر وارد جریان خون شوند باعث ایجاد تب و التهاب در بدن می شوند.
آنها واکنشهای پیروژن (تب زا) را ایجاد می کنند.
افزایش طول عمر و حفظ ابزارها
ابزارآلات و وسایل جراحی و پزشکی معمولا وسایل ظریف و گرانقیمتی هستند.معمولا مفاصل و لولاهای این ابزارآلات نسبت به رسوبهای به جای مانده بروی آنها حساس هستند. به عنوان مثال مقدار جزیی رسوب باقیمانده خون بروی آنها می تواند خوردگی و پوسیدگی شدیدی را ایجاد کند.وجود رطوبت و گرما در مجاورت این لکه های خونی باعث می شود که خوردگی و پوسیدگی شدت نیز یابد.لذا اگر لکه خونی به خوبی تمیز نشده باشد در سیکل استریل که از بخار استفاده می شود، می تواند به راحتی باعث خوردگی و پوسیدگی ابزارآلات شود.
شستشوی اولیه با آب سرد
معمولا پس از انجام اعمال جراحی مقدار زیادی از آلودگیها و کثافات بروی ابزار و وسایل باقی می مانند.
عمده این آلودگیها را خون، باقیمانده بافتها ، ترشحات و مخاطها مواد ضد عفونی کننده مثل بتادین و .. تشکیل می دهند.
مقدار عمده ای از این آلودگیها همان خون و بافتها هستند که حاوی مقدار زیادی پروتئین می باشند.
لزوم شستشوی اولیه با آب سرد
-قبل از ضدعفونی و استریل این باقمانده های مواد به خوبی تمیز شده و پاک شوند
-دمای آبی که در شستشوی اولیه و مرحله تمیز کردن استفاده می شود نباید بیشتر از 50 درجه سانتیگراد باشد.
پروتینها وقتی درمعرض دمای بیش از 50 درجه قرار می گیرند (مثل سفیده تخم مرغ که سفت می شود)، به یکدیگر می چسبند و منعقد شده و لخته ها را تشکیل می دهند.
درمرحله ضدعفونی دردمای بالا و یا استریل بخار این لخته ها و مواد منعقد شده باز محکمتر و سفت تر می شوند و محکمدرلابلای وسایل جای می گیرند و از بین نمی روند.
اهمیت تمیز کردن بلافاصله بعد از استفاده
ما در خانه های خود این تجربه را داریم که اگر ظروف کثیف غذا را بعد از چند روز شستشو دهیم شستشو و تمیز کردن آن بسیار سخت تر می شود.
وقتی خون، بافت و مخاطهای به جا مانده بروی وسایل رها شوند تا خشک شوند محکم شد ه و بروی سطح می چسبند و به همین دلیل پاک کردن بعدی آن بسیار دشوارتر می شود.
لذا بسیار مهم است که وسایل در سریعترین زمان ممکن پس از استفاده شسته شوند.
.
روش اجرای مرحله تمیز کردن در بخش CSSD
.
ابزارآلات و وسایل پس از استفاده در اتاق عمل یا بخش درون سینی ها و جعبه های اصلی خود وارد بخش CSSD می شوند.
پس از وارد شدن وسایل به بخش CSSD اولین کاری که بروی آن باید انجام شود شستشو و آب کشی اولیه آنها می باشد.
در این مرحله وسایل و ابزار درون یک سینک یا لگن با عمق کافی در دمای کمتر از 50 درجه سانتیگراد غوطه ور می شوند. و یا با استفاده از دوش دستی به خوبی آب کشی می شوند.
البته می توان این کار شستشو را به جای آنکه دستی انجام گیرد در درون یک دستگاه آب کشی Flusher یا شوینده آلتراسوند Ultrasound Cleaner انجام داد.
بهتر است شستشوی دستی زمانی و برای وسایلی انجام گیرد که شستشوی اتوماتیک آنها توسط ماشین امکان پذیر نباشد.
.
.
انواع مختلف و متنوعی از برسها را می توان به منظور شستشو و تمیز کردن دستی مورد استفاده قرار داد.
برسهای بیرونی برای تمیز کردن سطوح خارجی وسایل قابل استفاده است.برسهای درونی برای تمیز کردن حفره ها و درون خلل و فرج وسایل قابل استفاده است.به هیچ عنوان از برسهای سیمی و فلزی برای تمیز کردن وسایل استفاده نکنید چون روکش استیل و آلمینیومی وسایل را از بین برده و خراب می کند.علاوه بر ان از تفنگهای اسپری آب و هوا برای تمیز کردن لوله ها و مجراهای داخلی استفاده می شود.
پنج پارامتر کلیدی و موثر بر نتیجه پاکسازی
- آب
- عمل مکانیکی
- عمل شیمیایی
- زمان
- گرما
آب
آب به عنوان حلال اصلی استفاده شده در تمیز کردن اهمیت خاصی دارد.
آب حاملی است که کثیفی ها در آن حل شده،معلق گردیده و از وسایل دور می شوند.
آب محیط اصلی را فراهم می کند که عمل تمیز شدن در آن روی می دهد.
.
.
عمل مکانیکی
شامل مالیدن، برس زدن و اسپری کردن آب پر فشار و یا استفاده از روش آلتراسوند می باشد.
عمل شیمیایی
.
صابون یا مایع شوینده به همراه آب جرم و کثیفی هارا از بین می برد.
برخی از مواد شیمیایی موجود در لکه ها و کثیفی ها (مثلا آهک) در آب حل می شوند.برخی مواد شیمیایی اضافی مثل پاک کننده ها دارای آنزیم هایی هستند که پروتین ها و چربیها را از بین می برند.
.
.
گرما
.
گرما و حرارت خاصیت رقیق سازی آب ، مواد شوینده و یا صابون را افزایش داده و فعالیت آنها را تسریع می کند.
.
.
زمان
.
برای تاثیر بیشتر در هر کدام از مراحل شستشو لازم است تا زمان کافی آن بدهیم.
زمان لازم برای بهترین تاثیر در تمیز کردن به شدت کثیفی و نوع و روش شستشو بستگی دارد.
.
مقایسه پاکسازی به روش دستی و اتوماتیک
نقش آب در پاکسازی
آب یک از عجیب ترین و شگفت انگیزترین مخلوقات الهی است.
همه حیات و زندگی به آب بستگی دارد.خوشبختانه آب به وفور در دسترس است و نقس اساسی و مهمی را در زندگی روزمره و صنایع ما بازی می کند.
در تمیز کردن Cleaning نیز نقش اصلی را همین آب بازی می کند.
فرمول شیمیایی آب، H2O است. مولکول آب از دو اتم هیدروژن و یک اتم اکسیژن تشکیل شده‌است که با پیوندهای کووالانس به هم متصل شده‌اند. اتم‌های هیدروژن دارای بار مثبت هستند و با زاویه نزدیک به ۱۰۵ درجه در اطراف اتم اکسیژن قرار گرفته‌اند که این موضوع باعث قطبی شدن پیوندهای مولکول آب شده‌است.قطبی بودن هر یک از ملکولهای آب سبب می شود که بین خود آنها یک نوع پیوند به نام پیوندهیدروژنی تشکیل شود.
پیوندهای هیدروژنی باعث می شود که آب خواص فیزیکی خارق العاده و بسیار جالبی را پیدا کند:
- حلال بسیار خوبی برای بسیاری از مواد شود.
- نقطه جوش نسبتا بالایی را دارا شود.
- ساختاری پایداری را دارا باشد.
- کشش سطحی بسیار بالایی را پیدا کند.
تمام خواصی که در بالا ذکر شد در پروسه تمیزکردن Cleaning توسط آب اهمیت خاصی دارند.
کشش سطحی آب مانعی در تمیز شدن برای تمیز شدن سطوح از کثیفی ها لازم است تا این سطوح به طور کامل توسط آب خیسانده شوند.لازم است است تا آب در تمام قسمتهای سطح پخش شده و خود را به کثیفی ها رسانده و آنها را در خود حل کند.
اما در عمل مشاهده می کنیم که آب خالص معمولی تمایل ندارد که سطوح صاف را خیس کند.بلکه بیشتر تمایل دارد تا به صورت قطره قطره شکل گیرد.در درون آب هر ملکول توسط ملکولهای دیگر احاطه شده و به علت خاصیت دو قطبی آنها ،توسط آنها جذب می شود.
همین باعث می شود که بروی یک سطح ،کشش سطحی ایجاد شده و قطرات آب به جای خیس کردن سطح به یکدیگر جذب شده و قطرات به هم بپیوندند.همین خاصیت به عنوان مانعی در فرآیند خوب تمیز شدن عمل می کند.
آب قادر به حل کردن روغن و چربی ها نیست
آب به خاطر خاصیت قطبی بودن مغناطیسی اش توانایی حل کردن مواد منتوعی را دارد.
به طور کلی می توان گفت هر ماده ای که مثل خود آب از نظر مغناطیسی قطبی باشد در آب حل می شود.
مثلا از انواع اسیدها، بازها و نمکها می توان نام برد. این مواد را Hydrophilic (آب دوست) می نامند.
البته بسیاری از مواد هم هستند که ملکولهای آنها غیر قطبی است.این مواد را Hydrophobic(آب گریز) می نامند.مثلا می توان از چربی ها،پروتئین ها و روغن ها نام برد.
چنین موادی به وفور بروی ابزارآلات جراحی استفاده شده و کثیف دیده می شوند.به همین دلیل آب به تنهایی نمی تواند کار تمیزکردن Cleaning را به خوبی انجام دهد.برای خوب تمیز شدن وسایل لازم است تا اینگونه کثیفی ها و لکه ها کاملا از روی وسایل زدوده شوند.
استفاده از سورفکتانتبرای کاستن از کشش سطحی آب و خیس شدن سطح می توان مواد شیمیایی خاصی به نام سورفکتانت را به آن اضافه نمود.
در تعریف ساده سورفاکتانت ماده ای است که هنگامی که به مقدار بسیار ناچیز استفاده می شود کشش سطحی آب را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد
.سورفکتانت ها از نظر ملکولی شکل خاصی دارند.
آنها دو سر و دم دارند یکی آب دوست و دیگری آب گریز .
دم آب دوست تمایل دارد جذب ملکولهای آب شود.
دم آب گریز تمایل دارد که به ملکولهای چربی بچسبد و متصل شود.این مواد کمک می کنند که روغن ها و چربی ها در آب حل شوند.از سورفکانت های معمولی می توان صابون و دترژنت ها را نام برد.
نحوه عملکرد سورفکتانت ها
.
کیفیت ،سنگینی و سختی آب
.
آب موجود در طبیعت درون خود مواد مختلف و متنوعی را دارا می باشد.
این مواد شامل کثافات،گرد و غبار،میکروارگانیسمهای مختلف و مواد معدنی می باشند.
مواد معدنی مواد شیمیایی هستند که در طبیعت یافت می شوند.مثلا می توان از نمک طعام NaCl ، سنگ گچ CaSO4، بیکربنات کلسیم CaHCO3 نام برد.
اینگونه مواد معدنی وقتی در آّب حل می شوند به صورت یونهای دوتکه و مجزا در می آیند و در آب غوطه ور می شوند.غلظت و ترکیب این یونها در آب به شرایط زمین شناسی سایتی دارد که آب از آنجا استخراج شده است.
.
سختی و نرمی آب
زمانی که آب حاوی مقادیر زیادی از برخی نمکها،کلسیم و منیزیم و بیکربناتها هست ،آن آب را آب سخت می نامند.در دماهای بالا این نمکها در آب حل نمی شوند و تمایل پیدا می کند تا بروی سطوح رسوب کنند.
این رسوب ها سبب آسیب رساندن به ابزارآلات شده و حتی می تواند تجهیزات و ماشینهای شوینده را نیز خراب کنند.یکی از راه های حل این مشکل اضافه کردن مواد شوینده به آب است.ولی بهترین راه این است که این املاح را قبل از استفاده از آب جدا کرد.آبی که املاح آن جداسازی شده است را آب نرم می گویند.
.
پارامترهای محاسباتی در تصفیه آب
كل مواد جامد محلول(سنگینی کل) (Total Disolved Solids (TDS
منظور از TDS كل ناخالصی های جامد حل شده در آب است كه نشان دهنده مجموع غلظت همه يونهاي موجود در آب مي باشد.
واحد اندازه گیری TDS ، ميلي گرم درليتر
Mg/l است كه از آن با عنوان لاتین PPM ياد مي كنند.
PPM کوچک شده ی عبارت Part Per Million قطعه در ميليون مي باشد.
هر ليتر برابر با يك ميليون ميلي گرم است ، بنابراين هر ميلي‌گرم در ليتر يك قطعه در ميليون می باشد يا به عبارتي همان یک PPM
قابلیت هدايت الكتريكي (Electrical Conductivity ( EC
نشان دهنده قدرت يوني يك محلول براي انتقال جريان الکتریسیته است و تابعي از قدرت يوني آب ( مقدار كاتيون ها و آنيون هاي موجود در آب ) می باشد.
هدايت الكتريكي را با واحد ميكروزيمنس بر سانتي متر و يا ميكرو مو بر سانتيمتر اندازه گیری می کنند.
هدايت الكتريكي و غلظت كل جامدات محلول TDS به صورت یک به یک به هم ارتباط ندارند . اما در محلول هاي رقيق ( مانند آب طبيعي ) ارتباط اين دو عامل به صورت زير است :
TDS = 0.5 EC
رابطه بين TDS و EC براي هر نمونه آب با توجه به ویژگی های شیمیایی و فیزیکی آن، فرق مي كند.
سختی کل (Total Hardness (TH
سختي كل مجموع غلظت یونهای كلسيم و منيزيم موجود در آب می باشد. در نتیجه سختي آب ، بخشي از TDS آب است. عامل اصلي رسوب گذاري آب ، همین سختی آب است.مقدار سختي را برحسب mg/li CaCo3 بيان مي كنند.
کلر موجود در آب
گاها برای تصفیه آب به آن کلر اضافه میکنند.یونهای کلر بسیار از نظر شیمیایی فعال بوده و به سادگی ملکولهای آهن را در استیل از آنها جدا ساخته و وارد آب می کنند.به همین دلیل آب حاوی کلر به سادگی می تواند باعث ایجاد خوردگی در ابزارآلات جراحی شود.به همین دلیل بسیار مهم است که در آخرین مرحله از تمیز سازی کلراید موجود در آب خارج شودحتی بهترین نوع استیل نیز در چنین محیطی خورده شده و رسوب قهوه ای رنگی را ایجاد می کنند.
اسیدی و قلیایی بودن آب PH
اسیدی شدن آب بر مواد شیمیایی که به همراه آب برای تمیز کردن استفاده می شوند تاثیر گذاشته و نتیجه تمیز شدن را تغییر می دهد.علاوه بر آن خوردگی وسایل فلزی را نیز افزایش می دهد.
سیلیکات موجود در آب
در مکانهایی که آب آنها از زمینهای شنی تهیه می شود،آب دارای سیلیکات است.سیلیکات ماده معدنی است که حاوی سیلیکون می باشد.(ماده اصلی تشکیل دهنده ماسه).
سیلیکات در واقع یک نمک است و تمایل دارد بروی ابزار آلات رسوب گذاشته و آنها را کدر و مات می کند.وقتی این رسوب ها زیادتر شود به رنگ آبی تیره می شوند.برای حل این مشکل باید آب را به روش دی یونیزه کردن تصفیه نمود و سیلیکات آن را جداسازی نمود.
استفاده از برخی مواد شیمیایی شوینده نیز کمک می کند که سیلسکات در آب بصورت محلول در آمده و رسوب نکند.
.
تصفیه و بهبود کیفیت آب
.
تصفیه آب و آنالیز کیفیت آن مواردی هستند که نیاز به داشتن تخصص و دانش کافی می باشند.
منظور از آب با کیفیت بالا آبی است که کمترین ذرات و املاح محلول را در خود داشته باشد
برای شستشوی اولیه آب نوشیدنی معمولی کفایت می کند.ولی آبی که برای شستشوی نهایی استفاده می شود باید کیفیت بالایی داشته باشد.برای بهبود کیفیت آب مورد نیاز در بخش CSSD روشها و متدهای مختلفی وجود دارد:
فیلتر کردن Filtering
برای جداسازی ذرات و کثافات بزرگ موجود و معلق در آب می توان آن را از درون فیلتر یا صافی یا فیلترهای شنی عبور داده و آن ذرات را خارج ساخت.هر چه توری و منافذ این فیلترها ریزتر و ظریفتر باشند،به ذرات ریزتری اجازه عبور داده می شود و آب خروجی تمیزتر می شود.فیلتر کردن به تنهایی باعث تصفیه شدن آب نمی شود.ولی برای اولین مرحله در پروسه تصفیه آب فیلترینگ ضروری می باشد.به همین دلیل در تمام متدها و روشها تصفیه آب لازم است که یک سیستم فیلترینگ اولیه نصب گردد.
تقطیر Distilled Water
در این روش آب را جوشانده تا به بخار تبدیل شود.سپس بخار تولید شده را بالا برده و به سطح خنکی برخورد می دهیم.بخار خنک شده و مجددا به آب تبدیل شده و در مخزنی جمع آوری می شود.البته تقطیر باعث تصفیه و خالص سازی 100%و کامل آب نمی شود.چون ممکن است موادی به جز آب نیز باشند که در دمای خوش آب آنها نیز تبخیر شوند و به همراه آب بالا روند.
گاها قطرات آب تبخیر نشده نیز در اثر تلاطم آب جوش به بالا پریده و همراه بخار به بالای برج تقطیر صعود می کنند.ولی تا 99.9% آب خالص را می توان با روش تقطیر بدست آورد.درست است که تقطیر می تواند آب خالص بسیار خوب و پاکی را فراهم کند ولی اینکار مستلزم صرف انرژی و هزینه زیادی است.
سختیگی گیر تعویض یون Ion exchange
در این روش نمکهایی که میل به رسوب دارند ، مثل بیکربنات کلسیم (CaHCO3) و کلرید منیزیم (MgCl2) را با نمکهای سدیمی تعویض و جایگزین می کنند.نمکهای سدیمی به خوبی در آب حل می شوند و رسوبی در آب نمی گذارند
در این روش یونهای رسوب گذار با یونهای سدیم تعویض می شوند. آب از درون ستونی از که پر از رزین های غنی شده از یونهای سدیم است عبور داده می شود. این کار یونهای منیزیم ، کلسیم و سایر فلزات سنگین جذب رزینها شده و به جای آنها یونهای سدیم وارد آب می شوند.
رزین هایی که یونهای سدیم خود را از دست داده اند را باید در بازه های زمانی مجددا با آب نمک شستشو داده و آنها را احیاء نمود.
دقت کنید در این روش سختی کل TH کاهش می یابد ولی سنگینی آب TDS کاهش نمی یابد. ذرات معلق و ناخالصی ها کماکان در آب وجود دارد فقط نوع آنها عوض شده و جای ذرات رسوب گذار با غیر رسوبی عوض شده است.